糖尿病の合併症
糖尿病(第3章)

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腎臓、目、足・・糖尿病はどこに影響を及ぼすのか?

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糖尿病 (3章-1) 発症リスクの高い「糖尿病腎症」

糖尿病の患者は、腎症を発症するリスクが高まります。
腎症は進行すると、腎臓の機能がほぼ働かなくなる腎不全となり、
人工透析、あるいは腎移植という選択肢を迫られることになります。
腎症の進行を抑えるためにも糖尿病を治療し、
進行を遅らせるなどの対策を講じることが大切です。

糖尿病腎症とは?

 腎臓は血液中の老廃物をろ過して、尿として排せつさせる役割を担う臓器です。腎臓に送り込まれた血液は、腎臓にある糸球体でろ過され、老廃物を取り除きます。糸球体とは毛細血管が球状に密集するネフロンという毛糸玉のような組織で、腎臓にはネフロンが100万個以上あります。
 その一方、アミノ酸や糖などの体に不可欠な成分を吸収して体に戻す役割も担っています。そのほか、レニンというホルモンを分泌して血圧を調整する働きなどもあります。
 もし糖尿病によって高血糖の状態が続くと、腎臓のろ過機能が低下し、その役割を十分果たせなくなってしまいます。その結果、老廃物が体内にたまり尿毒症を引き起こしてしまいます。さらに、本来はろ過されないアミノ酸や糖の成分をろ過して排せつさせてしまうのです。

腎症は重症度に応じて5段階に分類

 糖尿病が原因で起こる糖尿病腎症は、重症度によって5つに分類されます。第1期から第5期の5段階で進行します。糖尿病腎症の重症度を調べるには、「尿アルブミン値(mg/gCr)」や「尿たんぱく値(g/gCr)」、「GFR(mL/分/1.73m3)」といった検査の結果を参考にします。
 第1期は腎症になる前の段階で、尿アルブミン値や尿たんぱく値が正常値な状態です。
 第2期は早期腎症期と呼ばれます。尿アルブミン値が基準値(30 mg/gCr 未満)より多い状態(30~299mg/gCr)を指します。
 第3期は顕性腎症期と呼ばれます。尿アルブミン値が300mg/gCr以上、もしくは尿タンパク値が0.5g/gCr以上の状態を指し、本来は排出されないタンパクが尿に検出されます。足や全身のむくみが徐々に現れるのも特徴で、タンパク質の摂取量を抑えるなどの予防策があります。
 第4期は「腎不全期」です。腎臓の機能がほぼ働かず、体内には徐々に老廃物がたまって尿毒症を引き起こすようになります。血圧のコントロールや低タンパクの食事制限に加え、透析療法も視野に入れます。
 第5期は「透析療法期」となります。腎臓が機能せず、人工透析によって腎臓の働きを補わなくてはなりません。新たな腎臓を移植する腎移植も検討する必要があるでしょう。

糖尿病性腎症の病気分類

出典:一般社団法人全国腎臓病協議会

第4・5期は透析療法の検討を

 腎症の治療法は第1期から第5期の段階に応じて異なります。ただし、血糖値のコントロールや、主にタンパク質を制限する食事療法、薬物治療は段階を問わず検討すべき治療法となります。
 これに対し第4期と第5期の治療法として代表的なのが透析療法です。老廃物のたまった血液を体外に設置したろ過器を使って取り除き、不純物のない血液を再び体内に送り込む療法です。週に数回、1回あたり数時間かけて行うことから、患者に大きな負担がかかります。透析療法の中には、腹部にカテーテルと呼ぶチューブを入れてチューブから透析液を投入する腹膜透析もあります。一定時間を置いてから排液することで、体内の老廃物を除去します。自宅などで患者自身が行えるのが特徴です。

糖尿病 (3章-2) 感覚や動作に支障をきたす糖尿病神経障害・足病変

運動神経や知覚神経が障害を受ける糖尿病神経障害は、
糖尿病の初期から起こりうる合併症です。
糖尿病が進行して末梢動脈疾患になると、
足の潰瘍や壊疽(えそ)の原因にもなります。

糖尿病神経障害とは?

 糖尿病によって高血糖の状態が続くと、脳の末梢神経の伝達機能が低下して、動作を伝える機能や感覚を伝える機能が衰えます。これが糖尿病神経障害です。末梢神経には知覚神経、運動神経、自律神経の3つがあり、それぞれ伝達する内容が異なります。

 知覚神経:体の痛みや温度などを感じる神経
 運動神経:体の動きを指令する神経
 自律神経:内臓の働き、ホルモンの分泌などを調節する神経

 これら3つの神経の働きが損なわれると、手足のしびれや痛み、顔面の麻痺、熱い・冷たいという感覚が鈍くなる知覚神経、運動神経に伴う症状が現れます。ほてりや発汗異常、食欲不振、下痢、便秘、尿が出にくくなる膀胱障害などの自律神経に伴う症状も現れます。糖尿病神経障害の治療は食事療法、運動療法、薬物療法による糖尿病の治療が基本です。

糖尿病神経障害による主な症状

 糖尿病神経障害によって知覚・運動・自律神経の働きが損なわれると、手足のしびれや発汗、下痢や便秘などの症状が現れる。

末梢動脈疾患が足病変を重症化

 大血管障害の1つである末梢動脈疾患は、動脈硬化症が進むことで血管が狭くなったり詰まったりして血流が悪くなる病気です。末梢動脈の血液の流れが悪くなると、手足の指先に栄養が行き届かなくなり、しびれや痛みなどの自覚症状が現れます。悪化すると潰瘍ができたり、体の細胞が死んで腐敗する壊疽を起きたりします。壊疽によって足を切断しなければならないこともあります。末梢動脈疾患の治療には薬物治療と、詰まった血管を広げる外科的手術療法があります。

糖尿病足病変

 糖尿病患者は、足の指や爪の白癬症(水虫)、足や足趾(そくし)の変形、胼胝(べんち)、足潰瘍、足壊疽などが起こりやすくなります。潰瘍や壊疽などの重症な足病変の原因は糖尿病神経障害や末梢動脈疾患で、外傷や感染症などが加わることにより起こります。
 糖尿病足病変になりやすいのは、血糖値を十分コントロールできずにいる人、過去に潰瘍や壊疽になったことがある人、糖尿病神経障害や末梢動脈疾患のある人です。早期発見のためには、日頃から足をよく観察することが大切です。足に水虫がある、細菌に感染している可能性がある、足に傷がある、足が赤く腫れているなどの症状がある場合、糖尿病の専門医などに相談し、皮膚科などを紹介してもらうようにしましょう。また糖尿病足病変になるリスクが高い糖尿病患者は、予防のためのフットケアを行うことも大切です。

患者が自分で行うフットケア

 (1) 足を観察する
 糖尿病になると手足の感覚が鈍くなることがあるため、けがをしても気づかないことがあります。入浴時に足の隅々までけがや異常がないか観察するようにしましょう。
 (2) 足を清潔に保つ
 毎日、石鹸で足の指の間まで洗い、洗った後はタオルでやさしく水気をふき取ります。糖尿病患者は皮膚が乾燥しやすいため、保湿クリームを使うとよいでしょう。細菌の感染を防ぐため、足を清潔に保つようにします。
 (3) 適切な爪切り
 糖尿病患者に限らず高齢者の中には、足の爪が伸びすぎて変形している人がいます。伸びた爪が原因で躓いたり、隣の足指を傷つけたりすることもあります。そうならないため、定期的に爪を切っておくことが大切です。巻き爪や爪が厚くて切りにくい場合、無理に切ると皮膚を傷つけることがあるので、医師や看護師に相談するとよいでしょう。
 (4) 足に合う靴を正しく履く
 サイズの合わない靴を履くと、足の一部が圧迫されて変形やけがの原因となります。足の変形を防ぐためには、つま先に少し余裕があり、靴底が安定していて、足首が固定されるような紐靴が望ましいでしょう。靴を履くときは靴の中に異物がないか確認し、靴の踵を踏みつぶさずに正しく履くことが大切です。
 (5) 靴下を履く
 糖尿病患者は水虫や感染症になりやすいことから、靴下を履いて足を守ることが大切です。靴下は吸湿性のよい素材を選び、足を締めつけすぎないものを選びましょう。
 (6) やけどやけがに注意する
 糖尿病患者は足先の小さな傷ややけどが、潰瘍や壊疽に発展する可能性があります。感覚が鈍くなるため、簡易カイロや湯たんぽによる低音やけどにも注意が必要です。

フットケア外来の活用

 足に異常が現れたら、専門の医師をすぐ受診するようにします。また、医療機関によっては看護師によるフットケア外来を開設するところがあります。自分では難しい爪や皮膚のケアをしてくれたり、自宅でできるケアを教えてくれたりするので、活用するとよいでしょう。

糖尿病 (3章-3) 糖尿病から派生する“目”のリスク

糖尿病は視力の低下や失明などの目の病気を引き起こすリスクを高めます。
では具体的にどんな病気が起こりえるのか。
ここでは網膜症をはじめとする目の病気について解説します。

糖尿病網膜症

 網膜症は目の中の網膜という組織が障害を受けて視力が低下する病気です。目の構造をカメラに例えると、フィルムにあたる部分が網膜です。網膜は眼球から入ってくる情報を、視神経を介して脳に画像として伝える役割を担っています。また、毛細血管が集まっており、目に栄養や酸素を運ぶ役割もあります。高血糖の状態が続くと網膜の毛細血管が障害を受け、網膜症になります。単純網膜症、前増殖網膜症、増殖網膜症の順に進行します。

単純網膜症

 網膜の血管が高血糖によって障害を受け、出血したり、白斑といって血液中のタンパク質や脂肪が染み出たりします。

眼球内の血管が障害を受ける網膜症

 目の中にある毛細血管が糖尿病によって障害を受けることで、視力が低下する。血管が破れて出血したり、血液中のタンパク質や脂肪が染み出たりする症状が現れる。

前増殖網膜症

 血管が詰まった先に血液が行き届かなくなる状態になって白斑が進みます。また、血液中の水分が漏れ出し、網膜が水ぶくれの状態となる網膜浮腫も起こります。痛みなどの症状はほとんどありませんが、黄斑部に浮腫が起こると視力が低下します。

増殖網膜症

 さらに症状が進むと、網膜の虚血を補うために、血管新生という異常な血管が硝子体に現れます。この血管はもろく、破れて出血を起こすことがあります。また、血管から漏れ出した血液成分が異常細胞を作ることで、網膜剥離を起こしやすくなります。出血や網膜剥離が起こると最終的には失明することもあります。ただ、大きな出血や網膜剥離が起こらない限り、自覚症状はほとんどありません。

 網膜症になった場合、高血糖を解消するための血糖管理と、進行状態によってレーザー光凝固治療、硝子体手術を行います。まずは早期発見、早期治療を心がけ、網膜症を進行させないことが大切です。糖尿病患者は定期的な眼底検査するなどして網膜症を早期発見できるようにしておきましょう。

網膜症以外に起こる目の病気

 血管障害の影響によって黄斑にむくみが起こると黄斑症を発症することがあります。網膜症の治療で行われる光凝固の副作用で起こることもあります。黄斑症だけで失明することはありませんが、視力の低下を引き起こします。