糖尿病の治療
糖尿病(第5章)

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糖尿病治療の三種の神器~食事、運動、お薬~

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糖尿病 (5章-1) 食事の栄養バランスと適正体重の維持を

肥満と密接に関係する糖尿病にとって、日々の食生活は十分注意を払う必要があります。
エネルギー過多になりすぎないようにしつつ、栄養バランスを崩さないことが大切です。
では具体的に、どのような食事が望ましいのか。
改善すべきポイントを整理します。

食生活を徹底的に改善

 血糖値が上昇する糖尿病では、食事による糖質の取りすぎは控えなければならないポイントの1つです。特にご飯やパン、うどんなどの炭水化物は糖質を多く含んでいることから、取りすぎには注意します。とはいえ、炭水化物をまったく摂取しなければ栄養が偏ってしまい、体の不調をきたしかねません。ご飯やパンなどをどのくらいまで取って構わないのかは、かかりつけ医に相談して適切な量を守るようにしましょう。
 糖尿病による食事療法では、何をどのくらい食べるのかを事細かく把握し、食べたものを管理することが大切です。毎食の献立をノートに記録すれば、食べすぎを抑制できるほか、栄養バランスが崩れているのに気づきやすくなります。なお、食事療法に取り組む際は、必ず医師や栄養士などの指導のもとで進めます。自己流の献立に基づく食事療法は控えましょう。しかし、医師や栄養士が指導する前に自分で取り組めることもあります。以下は一般的な食事の改善ポイントです。取り組めずにいる場合は、早速実践してみましょう。

 (1) 食事は腹八分目
 (2) 料理の種類を増やす
 (3) 脂質を控えめにする
 (4) 食物繊維を多く取る
 (5) 朝食、昼食、夕食を規則正しく食べる
 (6) ゆっくり噛んで食べる

適正なエネルギー量の食事に変える

 糖尿病による食事療法を実践する場合、一度の食事で具体的にどのくらいの量を食べられるのでしょうか。一度の食事で食べすぎると血糖値が上昇しやすくなることから、適量を守ることは極めて重要です。
 食事量を導き出すためには、1日に必要な総エネルギーを算出しておくようにします。エネルギー過多になって余分な脂肪が体内に蓄積しないように摂取エネルギーを把握できるようにします。算出した総エネルギーを朝食、昼食、夕食で効率よく摂取するのが好ましいでしょう。1日に必要な総エネルギー摂取量は、以下の計算式から簡単に算出することができます。

 1日の総エネルギー摂取量(kcal)=標準体重(kg)×身体活動量(kcal)
 標準体重(kg)=身長(m)×身長(m)×22
 身体活動量(kcal)の目安
 ・デスクワークが多い職業の人の場合(軽労作)…25~30kcal
 ・立ち仕事中心の職業の場合(普通の労作)…30~35kcal
 ・力仕事中心の職業の場合(重い労作)…35kcal~
 (※身体活動量の各値は、標準体重に基づき算出しています)

 例えば身長が165cmで、デスクワーク中心の業務に就く人の場合、1日に必要な総エネルギー摂取量は、次のように導き出せます。

 (1.65×1.65×22)×30(kcal)=約1800kcal/日

 なお、日本糖尿病学会の「糖尿病治療ガイド2016-2017」による目安は、男性の場合が1,600~2000kcal/日、女性の場合が1,400~1,800kcal/日となります。

栄養バランスは偏らずに

 炭水化物やタンパク質、脂質といった栄養バランスが偏らないよう配慮することも大切です。特に昼食におにぎりやパンだけ食べるという人は、栄養バランスが崩れています。炭水化物に加えてタンパク質や脂質もバランスよく摂取するように注意しましょう。
 日本糖尿病学会が2013年に発表した「日本人の糖尿病の食事療法に関する日本糖尿病学会の提言」では、適正な栄養バランスを示しています。摂取するエネルギー量のうち、50~60%を炭水化物から、20%をタンパク質から、残りを脂質から摂取すべきとしています。加えて、食物繊維を1日あたり20g以上取ることも推奨しています。
 これらを厳密に管理して実践するのは難しいでしょう。しかし「栄養バランスが崩れているな」と気づくことはできるはず。そのようなときは、夕食や翌日の食事などでバランスを調整することが大切です。どんな食事を心がければよいのかは医師や栄養士に相談し、参考となる食事例などを教えてもらうのもよいでしょう。

栄養バランスを考えた食事を

 炭水化物、タンパク質、脂質の栄養バランスを踏まえた献立を心がける。食事の50~60%を炭水化物、20%をタンパク質、残りを脂質というバランスに配分したメニューが望ましい。

 食べる順序にも気を付けます。食事を取るときは、食物繊維が豊富なサラダなどから食べるようにします。食物繊維が血糖値の上昇を抑制します。食事の際には野菜中心の料理をできるだけ用意し、まずは野菜から食べるよう心がけましょう。なお、サラダにドレッシングをかけすぎると塩分過多になります。味が薄いからといってしょう油のかけすぎにも注意します。日本糖尿病学会では、糖尿病の人が1日に摂取する塩分量を1日6.0g未満としています。なお、日本高血圧学会でも高血圧の人が1日に摂取する塩分量は1日6.0g未満と定めています。
 なお、糖尿病患者は糖質を多く含む炭水化物の摂取を控えるべき、とよくいわれます。しかし日本糖尿病学会は2013年3月、炭水化物の摂取量と糖尿病の発症率の関係について、一定の見解をえられていないと発表しています。炭水化物の取りすぎは厳禁ですが、糖尿病の治療中に炭水化物を摂取していけないわけではありません。偏ることなく適量を守ることが重要です。

糖尿病 (5章-2) 適切な運動で合併症予防を

糖尿病を治療する上で、食事療法と並行して取り組みたいのが運動療法です。
体を動かすことで血糖値を引き下げる効果を期待できます。
肥満の解消も見込めることから、生活の一部に運動習慣を取り入れることが重要です。

効果を高めやすい運動療法

 体を動かす運動療法は、エネルギーを消費することで血糖値の降下が見込めます。また、運動によって過剰な内臓脂肪を減少すれば、肥満・内臓脂肪蓄積によってインスリンが正常に働かなくなるインスリン抵抗性を解消する効果も期待できます。糖尿病の症状を軽減するためには、積極的に運動することが求められます。なお、運動療法は糖尿病治療以外に、高血圧や血流、脂質異常症の症状を改善する効果や、加齢による筋肉の低下、骨粗しょう症などの予防も見込めます。QOL(生活の質)を低下させないためにも運動療法は重要な役割を担っています。

糖尿病治療に効果的な運動

 実践する運動療法とは具体的にどんなものがあるのでしょうか。さまざまな運動に相応の効果が見込めますが、ここでは「有酸素運動」と「レジスタンス運動」の2つを紹介します。糖尿病治療においては、この2つの運動を組み合わせて取り組むのが効果的といわれています。
 有酸素運動はその名の通り、多くの酸素を体内に取り込んで行う運動をいいます。大量の酸素が脂肪を燃焼することから、減量や肥満予防に向いています。ウォーキングやジョギング、サイクリング、水泳などの運動を、比較的軽い負荷で長時間続けることがポイントです。
 一方のレジスタンス運動は、筋肉への負荷を継続的にかける運動を指します。筋力を強化することができ、腕立て伏せやスクワット、ダンベル体操など運動が該当します。
 有酸素運動とレジスタンス運動を組み合わせて行うようにします。もちろん、どちらか一方だけ行い、翌日はもう一方の運動といった具合に交互に行っても構いません。有酸素運動は週に3~5日、一度に20分以上取り組むとよいでしょう。レジスタンス運動は週に2~3回、一度に10回程度の運動を2~3セット繰り返して行うようにします。運動による1日あたり消費エネルギーは160~240kcalを目安にするとよいでしょう。
 100kcalのエネルギーを消費する運動と時間の目安は以下の通りです。参考にして、負荷がかかりすぎない範囲で運動習慣を取り入れるようにしましょう。

100kcal消費する運動と時間の目安(60kgの場合)

運動をするときの注意点

 運動療法はスポーツのようにタイムを競ったり、勝敗を争ったりするわけではありません。タイムを縮めるため、もしくは強くなるために過度な運動をするとけがや故障の原因となります。激しい運動は控え、自分のペースで取り組むことが大切です。
 また、合併症のある患者の場合、運動することによって症状がさらに悪化してしまうことがあります。運動療法を実施する前には医師に相談し、医師が認めた範囲内で運動するようにします。薬物療法を実施中の人も、急な運動が低血糖を引き起こす恐れがあります。簡単に始められるからといって安易に取り組まず、まずは医師の指示に従うことが大切です。

糖尿病 (5章-3) 血糖値上昇を抑えるインスリン療法

糖尿病治療において有効な手段の1つが「インスリン療法」です。
血糖値を降下させることで高血糖の状態になりにくくします。
一口にインスリン療法といっても、作用時間の違いなどから、
いくつかのタイプに分かれます。

さまざまなケースで利用されるインスリン療法

 インスリン療法は、注射によって体外から体内にインスリンを補う治療法です。体内で生成されるインスリンの分泌量が十分でない、もしくはインスリンの効き目が十分でないなどといった場合に利用されます。特に糖尿病が進行し、膵臓のβ細胞でインスリンを生成・分泌する機能が著しく低下した場合、インスリン療法が必須となります。また、インスリン療法はインスリンが分泌しなくなる1型糖尿病でも不可欠です。
 インスリン療法は、糖尿病が進行したときに実施する“最終手段”の治療法では必ずしもありません。膵臓がインスリンを分泌している場合でも、高血糖状態を解消するために用います。インスリンが機能しないインスリン抵抗性で、加えて血糖値が空腹時血糖値250mg/dL以上、随時血糖値350 mg/dL以上の高い状態でも使用します。
 そのほかインスリン療法は、糖尿病を原因とする手術以外でも血糖コントロールが必要な場合に用いるし、妊婦の糖尿病治療にも使われます。ただしこれらの場合、インスリン療法を用いるのは一時的で、手術後や出産後に血糖値が安定したら、インスリン療法から薬物療法に切り替えるケースが大半です。

作用時間によって異なるインスリン製剤

 インスリン療法に使われるインスリン製剤には、体内で薬が効いている作用時間の違いにより6種類があります。作用時間の違いから「超速効型」、「速効型」、「中間型」、「混合型」、「配合溶解」、「持効型溶解」に分類されます。
 健康な人の場合、インスリンが常に一定量が分泌される「基礎分泌」と、食事による血糖値の上昇に合わせて分泌される「追加分泌」があります。糖尿病患者などの場合、食後の血糖値上昇を抑えるため、追加分泌を補うインスリン療法を行います。インスリン分泌が著しく低下する場合、基礎分泌と追加分泌の両方を補うインスリン療法もあります。

インスリン製剤の種類と作用

インスリン治療の進め方

 インスリン療法におけるインスリン製剤の組み合わせや注射回数は、患者の血糖値や年齢、合併症の有無、生活スタイルなどを考慮します。このとき、強化インスリン療法や経口薬併用療法といった治療方法も決めるのが一般的です。
 強化インスリン療法とは、インスリンの分泌量が少ない患者に対し、基礎分泌と追加分泌を補うために用います。インスリンポンプという機器を体に装着して1日4~5回、自動的にインスリンを注入するインスリン注入療法(CSII療法)などがあります。
 強化インスリン療法を行う場合、患者自ら血糖値を測定する血糖自己測定を行います。患者が血糖値とともに、インスリンの効き目や持続時間まで把握できるようにします。これらの測定結果を記録し、かかりつけ医を受診するときに提出すれば、以後の治療に役立てることもできます。
 経口薬併用療法は、薬を服用するだけでは血糖を十分コントロールできないといった場合、インスリンと経口薬を併用する治療法です。
 いずれの療法も、始める前に医師や看護師、薬剤師などの指導のもと、外来または入院して経過を見ながら行います。

インスリン療法を行う際の注意点

 インスリン療法を実施する場合、気をつけなければならないのが低血糖です。例えば食事を抜いたり、激しい運動をしたりすると血糖値が降下します。こうした状態でいつものようにインスリンを注射すると、低血糖に陥るリスクが高まります。このような状態にならないため、普段から血糖値を自己管理しておくことが大切です。運動すると血糖値がどう変化するのかを把握しておきましょう。
 血糖値を測定するタイミングは、食前と、食後2時間後を目安とします。できれば朝、昼、夕と3食の前後で血糖値を測定するのが望ましいですが、大変ならば朝と昼、昼と夜といった具合に測定するタイミングを1日ずつスライドさせるとよいでしょう。1~2週間程度測定すれば、1日のおよその変動を読み取れるようになります。「CGM」と呼ぶ持続血糖モニターを使えば、血糖値を24時間測定することが可能なので、深夜や早朝など、普段では測定しにくい時間の血糖値の推移を把握することもできます。